СДВГ: заболевание, которое далеко не всегда понимается правильно

Перевод Ольги Карпиной

Основные факты об СДВГ

Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), от 3 до 7 % детей страдают СДВГ (American Psychiatric Association 2000, 90) – и это по самым скромным подсчетам. Другое исследование показывает, что этим заболеванием поражено не менее 5-8 % детей, то есть, как минимум, один-два ребенка в каждом классе (Barkley, 2005b, 20). Соотношение мальчиков и девочек с данным расстройством – 3:1 (Barkley 2005b, 95).

Раньше считалось, что СДВГ – это просто детское заболевание, которое с возрастом проходит; однако современные исследования показывают, что от 50 до 65 % детей с СДВГ проносят данное расстройство через всю жизнь. Приблизительно 4-5 % взрослых людей, или по 1 из каждых 33-50, страдают СДВГ (Barkley, 2005b, 91). Вероятно, еще более важным является то, что ребенок, которому поставлен диагноз СДВГ, в 60 % случаев имеет, как минимум, еще одно сопутствующее заболевание, включая нарушение обучаемости, депрессии, тревожные расстройства или оппозиционное расстройство повиновения (CHADD, 2005). Следовательно, как только в отношении ребенка появляется подозрение на СДВГ, необходимо провести тщательное психологическое и педагогическое тестирование, чтобы исключить другие типичные проблемные сферы, которые могут привести к значительному эмоциональному дистрессу, а также существенным образом препятствовать академическим успехам ребенка.

Новая теория Баркли

По традиции, синдром дефицита внимания/гиперактивности определяется как расстройство, которому присущи три главных симптома: невнимательность, импульсивность и чрезмерная активность. Однако Рассел Баркли, один из наиболее выдающихся исследователей в области СДВГ, предположил, что это заболевание влияет на гораздо более широкий спектр поведенческих реакций: данная триада не учитывает множества других когнитивных и поведенческих дефицитов, наличествующих у данной категории больных (Hathaway n.d.). Согласно Баркли, СДВГ – неврологическое расстройство, которое, по большей мере, поражает ту часть головного мозга, которая называется предлобной корой. Этот участок мозга расположен сразу за лобной частью и обычно является наиболее развитой зоной у человека. В нем находятся участки, отвечающие за все исполнительские функции – то есть, эта часть мозга отвечает за торможение нервных процессов, поддержание внимания, наличие самоконтроля, умение планировать и другие действия. В результате ряда исследований было доказано, что мозговая активность в префронтальном участке коры у пациентов с СДВГ заметно снижена по сравнению с другими людьми.

Традиционная триада симптомов

Невнимательность

Импульсивность

Гиперактивность

Снижение активности в предлобной коре мозга выражается в ослабленнии самоконтроля или ухудшении реакции торможения в поведении – процессов, являющихся основой всех исполнительских функций. Самоконтроль – это способность подавлять сиюминутные реакции на происходящее вокруг ради увеличения основного потенциала и достижения поставленной цели. Человек с СДВГ характеризуется импульсивностью именно потому, что у него проявляется намного большая чувствительность к своему непосредственному окружению, чем способность ориентироваться на будущие последствия своего поведения. Эта импульсивность, или ослабленный самоконтроль, препятствует развитию исполнительских функций в естественном темпе, соответствующем хронологическому возрасту ребенка. Обычно развитие исполнительских функций у ребенка сопровождается следующими типичными изменениями мыслительных процессов и поведения (Barkley, 2006, 306):

• переход от экстернального (внешнего) к интернальному (внутреннему) контролю;
• переход от контролирования другими людьми к самоконтролю и самообладанию;
• переход от фокусировки на настоящем моменте к сосредоточенности на будущем;
• развитие функции принятия отложенного вознаграждения.

Нормальное развитие характеризуется тем, что ребенок продолжает совершенствоваться во всех перечисленных сферах до полного достижения того, что называется «вершиной саморегуляции», или социальной зрелостью человека (Barkley, 2006, 306). Этот этап у некоторых людей наступает уже после тридцати лет: к тому времени человек обычно руководствуется больше интернальным локусом контроля, чем внешними событиями; данный индивидуум уже более способен самостоятельно регулировать свое поведение, чем быть регулируемым другими; он может направлять свои действия к достижению цели, а не просто реагировать на сиюминутные обстоятельства. Однако у человека с СДВГ возрастание и зрелость в этих четырех сферах задерживаются. Как поясняется ниже, при наличии времени и соответствующего лечения все эти сферы у людей, страдающих данным расстройством, могут развиваться – и развиваются, конечно, но это происходит в более медленном темпе и по другому графику.

Каковы же разумные ожидания?

Один из аспектов, наиболее часто приносящих огорчения и разочарования родителям и учителям, которые имеют дело с детьми с СДВГ, – нахождение соответствующего баланса между обучением ребенка ответственности и принятием в расчет его заболевания. Многие взрослые задаются вопросами: «Если я помогаю этому ребенку выполнить задание – не способствую ли я тем самым развитию у него безответственности? Если я делаю для него исключения, то честно ли поступаю по отношению к другим детям? На каком этапе мое стремление помочь ребенку превращается в оправдание или извинение негативных черт его характера?»

Теория Баркли:

Способность к саморегуляции

Приведенная выше таблица даст вам определенное представление в отношении реалистичных ожиданий. На этом графике термин «способность к саморегуляции» относится к широкому спектру поведенческих реакций и мыслительных процессов, позволяющих индивидууму управлять собственной жизнью: регулировать эмоции; думать прежде, чем действовать; откладывать вознаграждение ради осуществления отдаленной цели; организовывать задачи в настоящем; оставаться сосредоточенным на главном; исполнять свои обязанности; умело распоряжаться временем; представлять себе будущее и планировать его (Hathaway n.d.). При нормальных обстоятельствах хронологический возраст ребенка соответствует его способности к саморегуляции. Другими словами, у взрослых есть определенные ожидания, соотносящиеся с хронологическим возрастом ребенка, и, по большей части, дети способны соответствовать этим ожиданиям.

Например, мы ожидаем, что пятилетний ребенок готов к обучению в подготовительном класс. Мы также ожидаем, что этот малыш уже способен сидеть спокойно на протяжении некоторого времени, внимательно слушать учителя, поднимать руку, прежде чем начать отвечать на вопросы и с готовностью переходить от одного вида деятельности к другому или от одной задачи к другой, следуя указаниям педагога. Когда ребенок переходит в начальные классы средней школы, взрослые ожидают, что его способность к саморегуляции улучшится, станет более продолжительной и он сумеет уже дольше оставаться сосредоточенным на задаче; кроме того, он будет уметь лучше сотрудничать в группе, станет менее импульсивным, будет способен организовывать и систематизировать свои учебники, рабочие тетрадки и домашние работы таким образом, чтобы задания были выполняемы вовремя и при все меньшем участии со стороны родителей. Ученик становится более независимым, проявляет все большую способность к саморегуляции.

Эти все более усиливающиеся независимость и самоконтроль возрастают скачкообразно, когда ученик переходит в средние классы школы. На данном этапе взрослые ожидают, что учащиеся будут способны переходить из класса в класс для посещения уроков по различным предметам; будут достаточно гибкими, чтобы понимать требования нескольких различных преподавателей и соответствовать им; смогут в достаточной мере сосредоточиться на выполнении более объемных заданий по всем предметам; обретут достаточные административные способности для того, чтобы организовывать свои задания во времени и выполнять долгосрочные проекты. Этот процесс продолжается в старших классах: взрослые ожидают, что ученики будут уметь строить планы на будущее после окончания средней школы – планы, которые с большой вероятностью могут включать в себя умение управлять всеми предыдущими академическими задачами в период самостоятельного проживания в общежитии в окружении сверстников, без родительского надзора.

Но вернемся к нашим учащимся с СДВГ. Какие ожидания приемлемы для этой категории школьников? Новая теория Баркли относительно СДВГ, с ее ударением на дефиците внимания и нарушении способности к саморегуляции, проливает свет на этот вопрос как для родителей, так и для учителей. Согласно Баркли, для более реалистичного определения ожиданий в отношении способности такого ребенка к саморегуляции взрослые должны отнять одну треть от его хронологического возраста. К примеру, шестилетний малыш с СДВГ будет, скорее всего, способен управлять собой на уровне четырехлетнего. Неудивительно, что ученики с СДВГ ощущают перегрузку от задач средней школы. Ведь от них ожидают, что они будут справляться с учебой наравне с 12-летними мальчиками и девочками, в то время как уровень их способности к саморегуляции может не превышать уровня типичных восьмилеток. И данная задача отнюдь не становится более легкой, когда ученики готовятся стать выпускниками. Хронологический возраст таких школьников может быть уже около 18 лет – и на данном этапе от них ожидается успешное завершение школьной программы при минимальном участии родителей в выполнении повседневных задач – но уровень их саморегуляции может все еще находиться на отметке 12 лет, то есть соответствовать периоду обучения в средних классах.

Принимая во внимание эти факты, должны ли мы требовать ответственности от учащихся с СДВГ? Естественно! Задача овладения навыками саморегуляции для детей или подростков с СДВГ ничуть не отличается от задачи обычных учащихся: их цель – научиться нести ответственность за самих себя. Единственное отличие – мы возлагаем на такого школьника ответственность в объеме двух третей от хронологического возраста данного ребенка. Помня об этих ограничениях, родители и учителя смогут избежать многих разочарований и неприятностей. Применяя данные рекомендации, родители смогут также более реалистично планировать развитие своего ребенка-подростка после окончания средней школы. Подросток или юноша с СДВГ, скорее всего, будет нуждаться в большем руководстве и в большей практической помощи на более длительный период, чем абсолютно здоровый человек. Как психолог-консультант, я слышала сетования многих родителей о том, что они слишком рано «опустили руки», перестав поддерживать ребенка, о чем впоследствии пришлось горько сожалеть. Молодые люди с СДВГ нуждаются в большей структурированности задач и окружения, на больший период времени, чем их сверстники, не страдающие данным расстройством. Родители должны принять этот факт и учитывать его в своих планах.

Заключение

Синдромом дефицита внимания/гиперактивности называют расстройство развития, которое, согласно Расселу Баркли, в своей основе является неврологическим нарушением функции самоконтроля. Можно ли вследствие этого считать диагноз СДВГ оправданием безответственности? Вовсе нет! СДВГ – это просто пояснение, но, конечно же, не оправдание; причина – но не повод. На самом деле, люди, желающие помочь ребенку или подростку, страдающему данным расстройством, должны способствовать развитию у него все большего уровня ответственности, регулярно обеспечивая для него систему более частых вознаграждений и наказаний. Последовательная структура, разумные ожидания, система вознаграждений и наказаний, возможное медицинское вмешательство и значительная доля терпения со стороны взрослых со временем приведут к достижению ощутимых положительных результатов в жизни ребенка.

Кристин Кюрри, магистр гуманитарных наук,

детский и семейный психолог-консультант в Христианской школе им. Хинксона в Москве. Вместе с мужем Марком с 1993 года служит миссионером в международной миссии «Новая надежда» в России. У них четверо детей, каждый из которых окончил школу Хинксона.

Ссылки

American Psychiatric Association. 2000. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text rev. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Barkley, Russell A. 2005a. ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press.

———. 2005b. Taking charge of ADHD: The complete, authoritative guide for parents. New York: Guilford Press.

———. 2006. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 3rd ed. New York: Guilford Press.

CHADD. See Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.

Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 2005. AD/HD and co-existing conditions: Depression.

Hallowell, Edward M., and John J. Ratey. 1995. Driven to distraction: Recognizing and coping with attention deficit disorder from childhood through adulthood. New York: Touchstone Books.

Hallowell, Edward M., and John J. Ratey. 2005. Delivered from distraction: Getting the most out of life with attention deficit disorder. New York: Ballantine Books.

Hathaway, William. n.d. Externalizing disorders. PowerPoint presentation presented at Regent University.